• Projekt zarządzenia Prezesa NFZ z 30 lipca 2026 r. wprowadza nowe zasady rozliczeń pakietów ST30–ST30G i minimalne normy czasowe jako warunek finansowania świadczeń 
• Świadczeniodawcy krytykują m.in. zakaz łączenia usuwania złogów twardych i miękkich, zakaz łączenia zabiegów z lakierowaniem podczas tej samej wizyty dziecka w gabinecie, wprowadzenie nieżyciowych limitów czasu przyjęć  
• W zastrzeżeniach wskazano też na niedorzecznie niskie wyceny części procedur, co podwyższa i tak duże ryzyko odpływu kadr realizujących kontrakty z NFZ i spadek dostępności bezpłatnej profilaktyki stomatologicznej - głównie w mniejszych miejscowościach

Świadczeniodawcy, prowadzący leczenie oraz zabiegi profilaktyczne u dzieci i młodzieży w ramach kontraktów stomatologicznych z Narodowym Funduszem Zdrowia - poddali totalnej krytyce projekt zarządzenia Prezesa NFZ z 30 lipca 2026 r., zmieniającego warunki zawierania i realizacji umów.  

Poważne zastrzeżenia dotyczą m.in. wprowadzenia nowych zasad rozliczania pakietów dotyczących złogów nazębnych twardych i higienizacji u dzieci i młodzieży (pakiety ST30 - ST30G).

• rezygnacji ze sztywnych norm czasowych warunkujących rozliczenia świadczeń – jako całkowicie nieadekwatnych do realiów klinicznych pracy z pacjentem pediatrycznym.
• rezygnacji z zakazu przeprowadzania lakierowania jednocześnie z usunięciem złogów twardych – jako całkowicie nieadekwatnych do realiów klinicznych pracy z pacjentem pediatrycznym oraz wiedzy medycznej;
• dostosowania wyceny świadczeń higienizacyjnych do rzeczywistych kosztów ich wykonania, uwzględniające specyfikę gabinetów stomatologicznych oraz strukturę kosztów prowadzenia działalności.
• zapewnienia spójności projektowanych regulacji z obowiązującymi:
  - rozporządzeniami Ministra Zdrowia,
  - klasyfikacją ICD,
  - aktualną wiedzą kliniczną z zakresu stomatologii dziecięcej.

Krytyka dotyczy m.in.:

• nierealności wymogów czasowych jako kryterium dopuszczającego rozliczenie świadczenia;
• braku możliwości łączenia świadczeń dotyczących
  - złogów (między sobą);
  - złogów twardych ze świadczeniami dotyczącymi lakierowania.

Projekt zarządzenia, powołując się na opracowanie AOTMiT z 20 lipca 2026 r., wprowadza zasadę, zgodnie z którą warunkiem rozliczenia świadczeń dotyczących złogów nazębnych jest spełnienie minimalnych norm czasowych.

Stanowisko to świadczy o całkowitym niezrozumieniu specyfiki pracy z pacjentem pediatrycznym i jest sprzeczne z aktualną wiedzą kliniczną - uważają świadczeniodawcy.

Projekt zarządzenia przewiduje zmiany w sposobie realizacji świadczeń objętych kodami:

• ST30
• ST30A
• ST30B
• ST30C

poprzez (w ujęciu ogólnym):

• przypisanie wskazanych procedur tylko do leczenia złogów twardych;
• zakaz łączenia tych procedur między sobą oraz z procedurami „profesjonalnej higienizacji”;
• zakaz łączenia tych procedur z procedurami dotyczącymi lakierowania;
• określenie minimalnego czasu trwania zabiegu.

Zakaz łączenia wspomnianych procedur (dotyczących złogów twardych) z procedurami higienizacji (dotyczącymi złogów miękkich).

Jakkolwiek rozdzielenie świadczeń leczniczych dla kategorii złogów twardych i miękkich znajduje potwierdzenie w wiedzy medycznej, to już formalny zakaz łączenia zabiegów dotyczących obu kategorii złogów podczas - de facto - tej samej wizyty jest z tą wiedzą oraz praktyką stomatologiczną całkowicie sprzeczny.

Kamień nazębny (złogi twarde) w 99 proc. przypadków współistnieje z występowaniem płytki nazębnej (złogi miękkie). Oba są wypadkową przede wszystkim niedostatecznej higieny i braku dostępu do regularnej profilaktyki, zwłaszcza w mniejszych miejscowościach.

Z doświadczenia praktycznego wynika, iż:

• kamień nazębny tworzy się samorzutnie przy ujściach ślinianek (tylne zęby trzonowe oraz siekacze) nawet przy względnie regularnym szczotkowaniu zębów;
• płytka nazębna, nawet w przypadku wyszczotkowania zębów przed wizytą, pozostaje nieusunięta w przestrzeniach międzyzębowych i innych trudno dostępnych miejscach, gdzie właśnie podczas takiej wizyty doczyszcza je stomatolog, wskazując miejsca wymagające zwiększonej staranności ze strony pacjenta i rodziców.

Zakaz łączenia zabiegów dotyczących obu wspomnianych rodzajów złogów powoduje, że pacjent pediatryczny, który:

• zjawia się w gabinecie wyłącznie w celach profilaktycznych (co, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, stanowi właściwy moment na rozpoczęcie procesu leczenia), będzie mógł mieć wykonany tylko jeden z zabiegów – dotyczący usunięcia albo złogów miękkich, albo złogów twardych. W konsekwencji pacjent każdorazowo opuści gabinet z jednym rodzajem złogów nieusuniętym.

W praktyce najczęściej nieusunięte pozostaną złogi miękkie na zębach, na których nie występuje kamień nazębny. Do czasu kolejnej wizyty mogą one jednak ulec mineralizacji i przekształcić się w złogi twarde.

Oznacza to, że proponowana zmiana prowadzi do powstania swoistego „błędnego koła”, utrudniając skuteczną profilaktykę i zwiększając ryzyko pogorszenia stanu zdrowia jamy ustnej pacjentów.

• zjawia się w gabinecie z innym problemem stomatologicznym (ok. 6 na 10 wizyt dotyczy leczenia ubytków próchnicowych, ekstrakcji rozchwianych zębów mlecznych lub zaburzeń wyrzynania zębów stałych spowodowanych przetrwałymi bądź rozchwianymi zębami mlecznymi).

Z kolei złogi zlokalizowane w okolicy zęba wymagającego odbudowy, zwłaszcza przy ubytkach na powierzchniach stycznych, utrudniają uzyskanie szczelnego wypełnienia i mogą negatywnie wpływać na trwałość oraz jakość leczenia.

W praktyce zabieg usunięcia złogów stanowi zatem element przygotowania pacjenta do leczenia zasadniczego, a nie odrębną procedurę wykonywaną wyłącznie w celach profilaktycznych.

Tymczasem proponowane przepisy pozwalają na usunięcie tylko jednego rodzaju złogów.

W opisanej sytuacji priorytetowo usuwany będzie najczęściej kamień nazębny z okolicy leczonego zęba, natomiast złogi z pozostałych powierzchni uzębienia pozostaną nieusunięte.

Brak możliwości kompleksowego oczyszczenia całego uzębienia zwiększa ryzyko powikłań oraz – ponownie – prowadzi do powstania „błędnego koła”, ponieważ pozostawione złogi miękkie do czasu kolejnej wizyty mogą ulec mineralizacji i przekształcić się w złogi twarde.

Dodatkową wątpliwość budzi sposób rozliczania czasu pracy lekarza. Projekt odnosi się wyłącznie do czasu przeznaczonego na usuwanie złogów, nie uwzględniając czasu niezbędnego na wykonanie pozostałych procedur stomatologicznych np. wypełnienie, usunięcie zęba podczas tej samej wizyty.

W praktyce oznacza to, że łączny czas potrzebny na przeprowadzenie kompleksowego leczenia może przekraczać godzinę, podczas gdy projektowane zasady nie przewidują sposobu jego uwzględnienia ani rozliczenia.

Zakaz łączenia opisywanych procedur (dotyczących złogów twardych) z procedurami dotyczącymi lakierowania zębów.

Wprowadzone rozwiązanie jest – w odniesieniu w szczególności do usuwania złogów twardych – całkowicie sprzeczne z wiedzą medyczną.

Podczas usuwania kamienia nazębnego, który najczęściej przyjmuje postać nie tylko powierzchniowego, ale również poddziąsłowego, dochodzi bowiem do:

• miejscowego osłabienia lub niezamierzonego uszkodzenia szkliwa zębów (kamień powierzchniowy przy ubytkach);
• odsłonięcia powierzchni szyjek zębowych (kamień poddziąsłowy);

w obu przypadkach dochodzi zatem do zwiększonej ekspozycji na zmiany próchnicowe i wystąpienia nadwrażliwości pozabiegowej.

Obie te przypadłości mogą zostać zaopatrzone wyłącznie poprzez lakierowanie powierzchni zęba.

Proponowana zmiana wyklucza tym samym immanentnie niezbędny zabieg leczniczy bez uzasadnienia klinicznego lub praktycznego i znów podyktowane jest - pozornymi - względami oszczędnościowymi.

W poprzedniej wersji projektu, planowanej do wejścia w życie w czerwcu 2026 r., Narodowy Fundusz Zdrowia przewidywał obowiązek wykonania zabiegu znoszącego nadwrażliwość po usunięciu złogów, uznając tym samym zasadność takiego postępowania z medycznego punktu widzenia.

W obecnym projekcie odstąpiono od tego rozwiązania, jednocześnie wprowadzając zakaz rozliczenia lakierowania podczas tej samej wizyty.

Tak istotna zmiana nie została poparta żadnym nowym uzasadnieniem klinicznym ani dowodami naukowymi.

W praktyce prowadzi to do wniosku, że jej przyczyną są wyłącznie względy organizacyjne lub finansowe, a nie przesłanki medyczne, co budzi poważne wątpliwości co do zgodności projektowanych przepisów z zasadą zapewnienia świadczeń odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej.

NFZ proponuje określenie kryterium „czasu trwania” poszczególnych procedur jako warunku ich rozliczenia.

Rozwiązanie to jest mechanizmem w polskim systemie opieki zdrowotnej – nie tylko stomatologicznej – niespotykanym i nie mającym żadnego oparcia w standardach klinicznych.

Jakość zabiegu nie jest pochodną jego długości – jest pochodną wiedzy, umiejętności i staranności lekarza.

Narzucenie sztywnego minimum czasowego nie poprawia jakości, lecz jedynie tworzy barierę administracyjną i zmusza do sztucznego przedłużania wizyt wbrew interesowi pacjenta pediatrycznego, dla którego – w zależności od wieku – skupienie uwagi i zachowanie spokoju na fotelu stomatologicznym już jest wyzwaniem samym w sobie.

Projekt w najmniejszym stopniu nie tłumaczy również, w jaki sposób zostały określone czasy trwania poszczególnych zabiegów (10 albo 40 minut).

Jakość zabiegu nie jest warunkowana czasem jego trwania ale przede wszystkim:

• doświadczeniem i zdolnościami manualnymi lekarza;
• stosowaną techniką, rodzajem narzędzia i medykamentów;
• stanem jamy ustnej pacjenta;
• wiekiem pacjenta (de facto liczbą zębów);
• stopniem współpracy pacjenta, zwłaszcza pediatrycznego.

Wypadkowa wymienionych czynników może powodować, że zabieg usunięcia kamienia nazębnego z całego uzębienia (ST30A) –  w przypadku, gdy rzeczywiście całe uzębienie pacjenta jest objęte złogami – będzie trwał znacznie krócej niż przewidziany w projekcie czas 40 minut.

W przypadku pacjentów pediatrycznych złogi często znajdują się bowiem na wczesnym etapie mineralizacji, co powoduje, że ich usunięcie może zająć ok. 15 minut.

Podobna sytuacja dotyczy procedury usuwania kamienia nazębnego z poszczególnych ćwiartek uzębienia (ST30).

Jeżeli złogi nie obejmują całej powierzchni uzębienia, lecz występują jedynie na pojedynczych zębach (np. 1–2 zęby w każdej ćwiartce, łącznie ok. 8 zębów), rzeczywisty czas wykonania zabiegu może wynosić 10 – 15 minut, zamiast przewidzianych w projekcie 4 × 10 minut, czyli łącznie 40 minut.

W obu opisanych sytuacjach świadczeniodawca, który prawidłowo i zgodnie ze wskazaniami medycznymi wykonał świadczenie, zostaje faktycznie zobowiązany do pozostawania z pacjentem na fotelu lub do sztucznego wydłużania przerw pomiędzy kolejnymi pacjentami wyłącznie w celu osiągnięcia czasu formalnie przypisanego do procedury.

W przeciwnym razie naraża się bowiem na zakwestionowanie prawidłowości wykonania świadczenia oraz żądanie zwrotu wypłaconych środków.

Taka sytuacja jest szczególnie nieracjonalna w odniesieniu do pacjentów pediatrycznych, ponieważ:

• trudno oczekiwać od dziecka długotrwałego, pozbawionego celu i jednocześnie spokojnego pozostawania na fotelu stomatologicznym wyłącznie dlatego, że wymaga tego określony w przepisach czas procedury;
• czas przeznaczony na sztuczne wydłużanie wizyty mógłby zostać wykorzystany na udzielenie świadczeń kolejnym pacjentom, zwiększając dostępność opieki stomatologicznej.

Projektowane rozwiązanie prowadzi zatem do oderwania rozliczanego czasu świadczenia od rzeczywistego czasu niezbędnego do jego prawidłowego wykonania. W efekcie premiuje nie efektywność i jakość udzielanych świadczeń, lecz formalne spełnienie nieuzasadnionego kryterium czasowego.

Efektem tej propozycji nie będzie zatem poprawienie jakości udzielanych świadczeń, bo te nie zależą od czasu trwania zabiegu. Zależą właśnie od dostępności – profilaktyka będzie tylko wtedy skuteczna kiedy będzie dla pacjentów dostępna i regularna.

Jest to kluczowe zwłaszcza w mniejszych miejscowościach gdzie dostęp do opieki stomatologicznej - także prywatnej - jest znacząco ograniczony lub w ogóle takiego dostępu nie ma (nie w każdym powiecie funkcjonuje chociażby jeden gabinet dziecięcy na NFZ).

Kody ST30D-ST30G:

• nierealność wymogów czasowych jako kryterium dopuszczającego rozliczenie świadczenia;
• zaniżona wycena punktowa świadczeń w stosunku do faktycznego kosztu ich wykonania

Projekt zarządzenia, powołując się na opracowanie AOTMiT z 20 lipca 2026 r., wprowadza procedury „profesjonalnej higienizacji”, zgodnie z którymi:

• warunkiem rozliczenia świadczeń jest spełnienie minimalnych norm czasowych
• świadczenia te zawierają w sobie (dotychczas odrębnie zgłaszane) świadczenia dotyczące lakierowania, przy jednoczesnym obniżeniu sumy punktowej w stosunku do stanu obecnego.

Projekt zarządzenia przewiduje wprowadzenie  nowych świadczeń objętych kodami:

• ST30D
• ST30E
• ST30F
• ST30G

poprzez (w ujęciu ogólnym):

• przypisanie wskazanych procedur tylko do leczenia złogów miękkich;
• zakaz łączenia tych procedur z innymi świadczeniami (jakimikolwiek lub wymienionymi);
• określenie minimalnego czasu trwania zabiegu.

• Zakaz łączenia wymienionych procedur (dotyczących złogów twardych) z procedurami higienizacji (dotyczących złogów miękkich) – w tym zakresie należałoby zgłosić takie same zastrzeżenia ogólne jak wcześniej wskazane.
• Włączenie do tych procedur lakierowania (gdzie zabronione zostało po złogach twardych - pytanie jaki specjalista ze stomatologii dziecięcej się pod tym podpisał).

Procedura ST30D zawiera (1) badanie lekarskie z instruktażem (2) usunięcie złogów nazębnych  miękkich z ½ łuku (3) lakierowanie ¼ łuku lub leczenie próchnicy początkowej. Tylko w odniesieniu do tego pakietu można zauważyć choć trochę racjonalne podejście do wyceny punktowej procedury usunięcia złogów miękkich na 4 ćwiartkach.

Zgodnie z projektem wycena punktowa usunięcia złogów miękkich wynosić ma 167 pkt, ale za to czas 4 x 25min – nawet złogi twarde tyle nie mają.

Przykład w celu zrozumienia problemu i wyliczenia wyceny punktowej za usuniecie złogów miękkich – aby było najłatwiej zobrazować problem, przeliczenie dla 4 ćwiartek (całość uzębienia) liczone w pkt. 

Zaniżenie wartości punktowej poszczególnych pakietów w stosunku do stanu obecnego jest niedopuszczalne.

Negatywne skutki dla dostępności świadczeń i odpływ kadr z publicznego systemu opieki zdrowotnej

Projektowane przepisy doprowadzą do realnej i trwałej degradacji dostępności opieki stomatologicznej dla dzieci i młodzieży, w szczególności w środowiskach szkolnych i w mniejszych miejscowościach.

Lekarze dentyści, realizujący opiekę w ramach kontraktów NFZ, pracują sprawnie, szybko i dokładnie. W szkolnych gabinetach stomatologicznych przyjmują duże grupy dzieci, wykonując świadczenia profilaktyczne, do których bezwzględnie konieczne jest wcześniejsze usunięcie złogów.

Jeżeli lekarz stanie przed wyborem: praca w rygorystycznym, nieopłacalnym reżimie NFZ – z narzuconym 40-minutowym minimum czasowym – a praktyką prywatną, gdzie w tym samym czasie wykona mniej wymagających świadczeń z takim samym lub większym wynagrodzeniem - to wybierze sektor prywatny, nie będzie dojeżdżał do małych miejscowości lub nawet nie będzie pracował w dużych na NFZ, ponieważ ma wybór spokojnej pracy prywatnej.

Dotyczyć to będzie w szczególności rezygnacji z pracy w ramach NFZ w mniejszych miejscowościach, gdzie dostępność kadry medycznej już obecnie stanowi istotne wyzwanie, ale również ograniczenia zaangażowania lekarzy w placówkach zlokalizowanych w większych ośrodkach, jeżeli alternatywą pozostanie stabilna i mniej obciążająca organizacyjnie praktyka prywatna.

W systemie NFZ, w miejsce sprawnych młodych lekarzy, pozostaną niemal wyłącznie najmniej doświadczeni lub najstarsi praktycy, co bezpośrednio i nieodwracalnie obniży jakość oraz dostępność świadczeń.

Dokumentacja taryfikacyjna AOTMiT i proponowane „wymogi czasowe zabiegów” nie uwzględniają realnych kosztów prowadzenia działalności stomatologicznej, co uczyni wykonywanie świadczeń w ramach NFZ nierentownym.

Zdecydowanie przeważająca większość placówek stomatologicznych jest zakładana przez podmioty prywatne. Koszty uruchomienia gabinetu to najczęściej inwestycja środków własnych, nie zaś „inwestycja publiczna” jak w przypadku np. szpitali.

Rzecz ma się tak samo z kosztami funkcjonowania gabinetu – wynagrodzenia, materiały, narzędzia, zakup i konserwacja urządzeń – te również nie są finansowane z „osobnych środków publicznych” ale pokrywane są ze środków otrzymywanych w ramach wyceny świadczeń.

Jeżeli zatem świadczeniodawcy zostaną postawieni w sytuacji, w której z uwagi na zaproponowane w projekcie ramy czasowe – podając obrazowy przykład – zamiast przyjąć w godzinę 3-5 pacjentów będą mogli przyjąć tylko jednego – najprawdopodobniej wycofają się z praktykowania w ramach publicznej ochrony zdrowia bowiem będzie ono całkowicie nierentowne.

Trudno też zakładać, że w takich okolicznościach stomatolodzy dopiero wkraczający na rynek będą w ogóle rozważać pracę w ramach NFZ.

Projekt całkowicie pomija kwestię dzieci zgłaszających się w trybie nagłym, z bólem zęba. Przyjęcie pacjenta bólowego w trakcie zaplanowanego dnia pracy automatycznie skraca czas dostępny na inne procedury.

Przy sztywno narzuconych, 40-minutowych minimach czasowych gabinet nie będzie miał fizycznej możliwości obsłużenia pacjenta bólowego bez ryzyka utraty finansowania za całą uprzednio realizowaną procedurę higienizacyjną.

Jest to rozwiązanie całkowicie sprzeczne z priorytetem pomocy dziecku w bólu.

Z uwagi na doniosłość proponowanych zmian – świadczeniodawcy krytycznie oceniają:

- brak merytorycznego odniesienia się przez projektodawcę do zgłaszanych wcześniej zastrzeżeń środowiska

- siedmiodniowy termin konsultacji publicznych.

Praktyka legislacyjna przewiduje dla projektów tego rodzaju co do zasady termin co najmniej czternastodniowy. Skrócenie okresu konsultacji do siedmiu dni w przypadku regulacji o tak daleko idących skutkach dla całego środowiska stomatologicznego i dla pacjentów jest niewystarczające.

***

Biorąc pod uwagę całokształt obecnie oraz uprzednio proponowanych zmian, trudno nie odnieść wrażenia, że ich praktycznym skutkiem może być istotne ograniczenie dostępności świadczeń profilaktycznych realizowanych w ramach opieki stomatologicznej nad dziećmi i młodzieżą, wprowadzonej na podstawie ustawy o opiece zdrowotnej nad uczniami.

Rozwiązania przedstawiane jako mające na celu uporządkowanie zasad udzielania i rozliczania świadczeń w rzeczywistości mogą prowadzić do utrudnienia ich realizacji, zarówno po stronie świadczeniodawców, jak i pacjentów.

Projektowane ograniczenia nie znajdują wystarczającego uzasadnienia w aktualnej wiedzy medycznej ani w realiach wykonywania świadczeń stomatologicznych u pacjentów pediatrycznych.

Ich konsekwencją może być natomiast:

- zmniejszenie zakresu faktycznie dostępnej profilaktyki,
- ograniczenie liczby placówek gotowych realizować świadczenia finansowane przez NFZ,
- stopniowe wycofywanie się lekarzy z tego systemu.

Profilaktyka zdrowotna, zwłaszcza w populacji dzieci i młodzieży, stanowi najbardziej efektywną i ekonomicznie uzasadnioną formę ochrony zdrowia.

Koszty zapobiegania chorobom są bowiem co do zasady niższe niż koszty ich późniejszego leczenia, a zaniechanie lub ograniczenie działań profilaktycznych generuje w przyszłości znacznie większe obciążenia zarówno dla pacjentów, jak i dla systemu ochrony zdrowia.

Szczególnie niepokojące jest ryzyko, że negatywne skutki proponowanych zmian odczują przede wszystkim dzieci z mniejszych miejscowości oraz pochodzące z rodzin o niższych dochodach, dla których świadczenia finansowane ze środków publicznych często stanowią jedyną realnie dostępną formę regularnej opieki stomatologicznej.

Ograniczenie tej dostępności może pogłębić istniejące nierówności zdrowotne i pozostawać w sprzeczności z celem, jaki przyświecał wprowadzeniu systemowej opieki profilaktycznej nad uczniami.

W ocenie świadczeniodawców projektowane zmiany wymagają ponownej analizy pod kątem ich rzeczywistych skutków klinicznych, organizacyjnych i społecznych, tak aby nadrzędnym kryterium pozostało dobro pacjenta oraz zapewnienie dzieciom i młodzieży dostępu do świadczeń odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej, a nie wyłącznie doraźne cele oszczędnościowe.