Эта статья - не для самодиагностики, а для того, чтобы знать, на какие признаки тромбоза стоит обратить внимание, когда счет идет на минуты и медлить нельзя. И по какому алгоритму действовать до осмотра врача.

Коротко о главном

• Тромбоз бывает венозным и артериальным, наиболее опасны тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
• Односторонний отек, боль, тепло и изменение цвета кожи - повод срочно обратиться к врачу.
• Внезапная одышка, боль в груди, кровохарканье, обморок - вызов скорой помощи.
• Симптомы неспецифичны, поставить диагноз только по самочувствию нельзя.
• Нельзя массировать, греть, бинтовать ногу без УЗИ и самостоятельно принимать антикоагулянты.
• Риск тромбоза выше после операции, перелета, при беременности, онкологии, тромбофилии.
• Раннее ультразвуковое дуплексное сканирование) УЗДС и правильная тактика снижают риск осложнений.

Содержание:

1. Почему тромбоз опасен и когда счет идет на часы
2. 10 признаков тромбоза
3. Когда вызывать скорую немедленно
4. Когда обращаться к врачу в тот же день
5. У кого риск тромбоза выше
6. С чем можно перепутать тромбоз
7. Медицинская помощь и опасности самолечения
8. Частые ошибки
9. Часто задаваемые вопросы
10. Заключение

Андрей Костиков, терапевт Медцентра доктора Александровского, поясняет: тромб в глубоких венах ноги не всегда смертелен, но если он отрывается, то с током крови попадает в легкие - развивается ТЭЛА, угрожающее жизни состояние.

Кроме того, тромбоз может поражать артерии сердца и мозга, вызывая инфаркт или инсульт.

По данным медицинской статистики, ТЭЛА - третья по частоте причина сердечно-сосудистой смерти после инфаркта и инсульта. При этом у большинства пациентов есть "окно возможностей" - часы, когда симптомы уже появились, но катастрофа ещё не произошла.

Тромбоз, ТГВ и ТЭЛА - три стадии одного процесса: тромбоз - общее образование сгустка, ТГВ - его локализация (чаще вены голени, бедра, реже руки), ТЭЛА - состояние, при котором оторвавшийся тромб перекрывает сосуды лёгких.

Механизм: сгусток отрывается от стенки вены, поднимается по венозной системе, проходит через правые отделы сердца и застревает в легочной артерии. Если тромб крупный, кровь не может пройти в легкие для насыщения кислородом - развивается острая правожелудочковая недостаточность с падением давления и потерей сознания.

При подозрении на ТГВ медицинская помощь нужна незамедлительно: клинически отличить тромбоз от мышечной травмы или воспаления вен по ощущениям невозможно.

При высокой вероятности ТГВ показано быстрое проведение УЗИ вен, при подозрении на ТЭЛА - обследование легочных сосудов. При внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье, выраженной слабости, предобмороке или обмороке плановый визит к врачу не подходит - нужна немедленная помощь.

Симптомы делятся на "местные" (связаны с тромбом в вене) и "системные" (связаны с уже случившейся ТЭЛА). Первые дают время добраться до врача, вторые требуют звонка в скорую - 103.

1. Односторонний отек ноги или руки. Если отекли обе ноги - это чаще венозная усталость или проблемы с сердцем/почками; если одна нога заметно толще другой - красный флаг. Отек при ТГВ формируется потому, что тромб перекрывает венозный отток.
2. Боль или распирание в икре, бедре, руке. Боль может быть тянущей, ноющей или распирающей, иногда усиливается при нагрузке; сама по себе интенсивность боли не подтверждает наличие тромба. Особое внимание - на боль без понятной причины при одновременной припухлости конечности.
3. Локальное повышение температуры кожи. Проверить можно, приложив тыльную сторону ладони поочерёдно к обеим ногам в одной точке. Тепло возникает из-за воспаления вокруг тромба; изолированное потепление без других симптомов может говорить об инфекции - нужен осмотр врача.
4. Покраснение, синюшность или потемнение кожи. На ранней стадии - легкое покраснение от воспаления, при выраженном нарушении оттока - синюшный или багровый оттенок. "Мраморность" кожи в сочетании с холодом и болью может указывать на синюю флегмазию - состояние с нарушением уже артериального кровоснабжения.
5. Внезапная одышка. Появляется буквально из ниоткуда - ощущение нехватки воздуха, как через тонкую трубочку. Особенно подозрительна на фоне уже имеющегося отека ноги - связка "ТГВ - ТЭЛА".
6. Боль в груди, усиливающаяся при вдохе или кашле. При ТЭЛА боль обычно колющая, привязанная к дыханию; её легко спутать с болезнями сердца, легких или мышц грудной клетки, поэтому самостоятельно определить причину нельзя. Тревожно сочетание с одышкой, учащенным пульсом или кровохарканьем.
7. Учащенное или нерегулярное сердцебиение. Не специфично для тромбоза (возникает при тревоге, температуре, анемии), но в сочетании с одышкой или болью в груди - повод обратиться за помощью.
8. Кашель, особенно с кровью. Возникает из-за инфаркта легкого; кровь обычно алая, в виде прожилок в мокроте. По словам Виктории Щербаковой, медицинского директора компании "Промомед", кашель с кровью считается экстренным признаком ТЭЛА, и его сочетание с отёком, одышкой, болью в груди или обмороком - показание к немедленному вызову скорой.
9. Внезапная слабость, головокружение, предобморок. Может возникать при серьезном нарушении кровообращения; настораживает внезапность и сочетание с одышкой или болью в груди. Переждать такое состояние нельзя - нужно вызвать скорую.
10. Обморок или внезапное падение. Один из наиболее серьезных признаков ТЭЛА, часто указывает на значительную закупорку сосуда. Обморок на фоне одышки, боли в груди или недавней операции - абсолютное показание к экстренной госпитализации.

При симптомах, требующих немедленного действия, нельзя ждать "до утра" - единственно верное решение: набрать 103 или 112.

Необходимо срочно вызывать скорую в случаях

• внезапной или быстро нарастающей одышки;
• боли в груди, особенно усиливающейся на вдохе;
• резко учащенного сердцебиения;
• кашля с кровью;
• сильной слабости;
• выраженного головокружения;
• предобморока или потери сознания.

Классическая триада ТЭЛА (одышка, боль в груди, кровохарканье) встречается менее чем у трети пациентов - чаще картина неполная.

Синяя флегмазия. Редкое, но крайне опасное осложнение ТГВ, при котором блокирован и артериальный приток: нога становится сине-фиолетовой, холодной, пульс на стопе ослабевает. Без экстренной операции возможна гангрена.

Острая ишемия конечности. Внезапное прекращение артериального кровотока: сильная боль, бледность, отсутствие пульса, онемение, похолодание. Оба состояния требуют экстренной помощи, счёт идёт на часы.

1. что случилось,
2. когда началось (точное время),
3. что предшествовало (операция, перелет, роды, постельный режим),
4. факторы риска (беременность, гормоны, антикоагулянты, аллергия),
5. точный адрес.

Андрей Костиков: "Если экстренных симптомов нет, но появились односторонний отек конечности, боль в ноге, покраснение и локальное повышение температуры, необходимо в тот же день связаться с врачом.

Клинический диагноз ТГВ ненадежен без инструментального подтверждения, поэтому ждать, пока "само пройдет", опасно. Особенно срочно нужно действовать, если такие симптомы появились после операции, длительного перелёта или постельного режима".

Отсутствие одышки - не гарантия безопасности: тромб может быть, просто ещё не оторвался, УЗИ вен в тот же день поможет это определить. Особенно подозрительна боль без явной причины, сохраняющаяся дольше суток или нарастающая.

Определить "на глаз" тромбоз, рожу, целлюлит и тромбофлебит невозможно - нужны осмотр и УЗИ.

Виктория Щербакова отмечает: риск тромбоза возрастает при сочетании факторов: возраст, ожирение, прием эстрогенсодержащих препаратов, беременность и послеродовой период, недавняя операция или травма, онкозаболевание, малоподвижный образ жизни.

Наиболее высокий риск - у пациентов с активным злокачественным новообразованием.

• Тромбоз часто развивается через 2-14 дней после серьезной операции (ортопедической, абдоминальной, онкологической) или после длительного постельного режима.
• Перелет дольше 4 часов - тоже фактор риска: мышцы ног не сокращаются, кровь застаивается.
• Беременность повышает риск тромбозов в 4-5 раз. Седа Григорян, эндокринолог Института репродуктивной медицины REMEDI: вероятность венозного тромбоза повышается во время беременности и особенно после родов.
• Прием эстроген-содержащих контрацептивов (который всегда предварительно стоит обсуждать с врачом) также повышает вероятность развития тромбоза.
• Онкологические заболевания - один из самых мощных факторов риска: некоторые опухоли выделяют вещества, активирующие свертывание.
• Тромбофилия (наследственная или приобретенная) повышает склонность к образованию тромбов. Предыдущий эпизод ТГВ увеличивает риск рецидива в 3-5 раз.
• С возрастом риск растет, а сочетание факторов (курение, ожирение, сердечная недостаточность) действует особенно активно.

Владимир Лучкин, сосудистый и рентгенэндоваскулярный хирург, заведующий отделением ФГАУ НМИЦ "Лечебного реабилитационного центра" Минздрава РФ, советует не курить, следить за сахарным диабетом и питанием. Жирная пища повышает риск атеросклероза, а вместе с ним и тромбоза.

Виктория Щербакова отмечает, что симптомы ТГВ неспецифичны - боль, отек, тепло и изменение цвета кожи могут быть при растяжении, ушибе, поверхностном тромбофлебите или варикозном воспалении вен.

Растяжение связано с конкретным эпизодом, боль локализована в мышце, кожа выглядит нормально; тромбоз чаще возникает "из ниоткуда" и не проходит после отдыха, но полагаться только на эти отличия нельзя - нужна визуализация.

Варикозная болезнь обычно дает двусторонние отеки, тромбофлебит - воспаленную зону под кожей, лимфедема - плотный отек без ямки при надавливании.

Андрей Костиков перечисляет состояния, имитирующие тромбоз:

• Разрыв кисты Бейкера (псевдотромбофлебитический синдром) - проявляется болью и отеком в подколенной области;
• Травма мышцы или гематома - после удара или чрезмерной нагрузки;
• Целлюлит - инфекция кожи, дающая покраснение, отек и локальную гипертермию;
• Поверхностный тромбофлебит - поражение подкожных вен, обычно менее опасное, но требующее УЗИ-контроля;
• Застойный отек при сердечной или почечной недостаточности, лимфостаз;
• Инфаркт миокарда и пневмония, напоминающие ТЭЛА, - боль в груди и одышка встречаются при всех трех состояниях.

Можно:

1. прекратить нагрузку, обеспечить покой,
2. приподнять ногу на 15-30°,
3. освободить от тесной обуви и тугих резинок,
4. обеспечить приток воздуха,
5. не оставлять человека одного,
6. записать время появления симптомов,
7. подготовить документы,
8. вызвать скорую при экстренных симптомах.

Нельзя:

• ходить и "расхаживать" ногу,
• массировать,
• греть, использовать разогревающие мази,
• бинтовать без диагноза,
• принимать аспирин, варфарин или другие препараты без назначения врача, пить обезболивающие (смажут картину),
• ехать за рулем при выраженных симптомах.

Диагностика строится на сочетании методов: осмотр дает вероятность, анализы - контекст, визуализация - окончательный ответ. По словам Андрея Костикова, диагностика начинается с оценки клинической вероятности по шкале Уэллса (Wells score).

Затем используются:

• D-димер - высокочувствительный, но неспецифичный тест: отрицательный результат у пациента с низкой вероятностью ТГВ практически исключает тромбоз, но положительный результат сам по себе не подтверждает диагноз.
• Дуплексное ультразвуковое сканирование с компрессией - метод первой линии для диагностики ТГВ. Чувствительность для проксимального тромбоза достигает 94%, для дистального - около 63%.
• КТ-легочная ангиография (КТЛА) - "золотой стандарт" для подтверждения ТЭЛА.
• Венография - инвазивный метод, применяется редко, в основном при не информативности УЗИ.
• Эхокардиография - помогает оценить нагрузку на правые отделы сердца при ТЭЛА.

Также применяется коагулограмма, которая показывает отдельные параметры системы свертываемости крови. Это может быть нужно перед началом лечения и для оценки риска кровотечений. Но сама по себе стандартная коагулограмма не позволяет увидеть тромб в вене.

Цель лечения - не "растворить" тромб, а остановить его рост, предотвратить отрыв и не допустить рецидив; схема подбирается индивидуально.

По словам Виктории Щербаковой, при неосложненном тромбозе с низким риском осложнений возможно амбулаторное лечение пероральными антикоагулянтами, обычно на 3-6 месяцев.

При тромбозе на фоне временного фактора риска (например, операции) - короткий курс. При неспровоцированном тромбозе или постоянном факторе риска - требуется более длительное лечение.

Антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран, варфарин) - основа терапии, не дают тромбу расти; курс - от 3 месяцев до пожизненного, главный побочный эффект - кровотечения.

Компрессионный трикотаж снижает риск посттромботической болезни после ТГВ, класс компрессии подбирает врач.

При жизнеугрожающих состояниях (острая ТЭЛА, синяя флегмазия, обширный тромбоз) применяют тромболизис (альтеплаза, урокиназа - эффективно, но повышает риск кровотечений), тромбэктомию или установку кава-фильтра.

Профилактика тромбоза бывает механической (движение, компрессия) и медикаментозной (антикоагулянты).

Мария Шелег, врач превентивной и интегративной медицины СМ-клиники, перечисляет важные способы профилактики:

• ранняя активизация после болезни или операции,
• компрессионный трикотаж,
• профилактические антикоагулянты,
• разминки при перелетах,
• отказ от курения,
• достаточное для организма питье воды,
• прием гормональных препаратов только по назначению врача.

При перелетах и сидячей работе: сгибать и вращать стопы 20-30 раз каждые 30-60 минут, вставать хотя бы раз в час, пить воду, избегать тесной обуви, при высоком риске - надевать компрессионные гольфы.

Беременным и людям на гормональной терапии важно знать симптомы ВТЭ и обсуждать риски с врачом, не отменяя препараты самостоятельно.

Антикоагулянты для профилактики могут назначаться после операций, при иммобилизации, онкологии, тромбофилии - но профилактическая и лечебная дозы не одно и то же, и решение зависит от соотношения риска тромбоза и риска кровотечения.

1. Массаж и прогревание без УЗИ могут спровоцировать отрыв тромба; тугое бинтование без диагноза может ухудшить кровоток.
2. Прием лекарств без назначения. Аспирин не лечит ТГВ, антикоагулянты без контроля врача опасны кровотечением.
3. Отказ от вызова скорой при одышке, боли в груди, кровохарканье или обмороке - опасная ошибка: скорая доставит в профильный стационар и при необходимости начнет лечение по дороге.
4. Исключение риска тромбоза пациентом из-за молодости. Тромбоз возможен в любом возрасте, в том числе в юном. Возраст не снижает риски.

Тромбоз - состояние, при котором нельзя полагаться только на самочувствие. Односторонний отек, боль, тепло и изменение цвета конечности требуют срочной диагностики; внезапная одышка, боль в груди, кровохарканье, слабость и обморок - немедленного вызова скорой.

Не массируйте, не грейте и не лечите тромбоз самостоятельно: при "красных флагах" набирайте 103 или 112, при умеренных симптомах - УЗДС вен и визит к врачу в тот же день.

При первых признаках тромбоза не стоит ждать планового приема, а также важно помнить о профилактике: движении, гидратации, контроле факторов риска и соблюдении назначений врача.