У пациентки может быть всего несколько очагов эндометриоза и сильная боль, а обширное поражение иногда обнаруживают случайно — при отсутствии симптомов. Новое исследование связало эти различия с активностью генов и воспалением внутри очагов. Другие работы показывают, какую роль могут играть нервные окончания и то, как нервная система со временем обрабатывает болевые сигналы. Почему эндометриоз нельзя оценивать только по размеру поражения и насколько ученые приблизились к новому лечению — в материале «Известий».

Эндометриоз — хроническое заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки, находится за ее пределами. Чаще всего очаги располагаются в области малого таза. Среди возможных симптомов — сильная боль во время менструации, хроническая тазовая боль, обильные кровотечения и трудности с наступлением беременности. По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), эндометриоз затрагивает около 190 млн женщин репродуктивного возраста во всем мире.

Врачу важно знать, где расположены очаги и насколько распространено заболевание. Но эта информация не дает полного ответа на другой вопрос: насколько больно пациентке. У одних женщин эндометриоз обнаруживают случайно во время операции, проведенной по иной причине. У других сравнительно небольшое поражение сопровождается болью, которая мешает учиться, работать и заниматься повседневными делами. Степень выраженности симптомов в целом плохо соответствует распространенности очагов.

В последние годы исследователи всё чаще рассматривают боль при эндометриозе как результат нескольких взаимосвязанных процессов. Сигналы могут возникать непосредственно в очагах, усиливаться из-за взаимодействия воспалительных и нервных клеток, а при длительном течении заболевания меняться может и реакция нервной системы на эти сигналы. Новая работа, опубликованная в журнале Molecular Human Reproduction, помогает подробнее рассмотреть первое звено этой цепи — происходящее внутри самих очагов.

Авторы исследования проанализировали 27 образцов ткани, полученных от 19 пациенток с эндометриозом. Девять женщин испытывали боль: шесть оценивали ее как слабую, три — как сильную. У остальных 10 заболевание протекало без симптомов. Их очаги обнаружили при лапароскопических операциях, которые проводились по причинам, не связанным с тазовой болью.

Исследователи сравнили экспрессию генов — то, насколько активно разные гены работают в ткани. Анализ выявил 890 генов, активность которых различалась в очагах у пациенток с болью и без нее. Часть этих генов участвует в передаче воспалительных сигналов, часть связана с взаимодействием клеток и нервными процессами. Дополнительный анализ показал, что среди затронутых биологических процессов заметное место занимают реакции иммунной системы.

Это различие не следует понимать как обнаружение «гена боли» или наследственной мутации у женщин с тяжелыми симптомами. Исследователи изучали активность генов в уже сформировавшихся очагах. Пока их результаты позволяют говорить о связи между особенностями ткани и наличием боли, но не доказывают, какое именно изменение запускает симптомы.

Особое внимание команда уделила IL16 — белку из группы цитокинов, участвующих в регуляции воспаления. Измерения в образцах показали, что его повышенный уровень связан с выраженностью боли. Первый автор работы Раманаия Мамиллапалли предположил, что IL16 может привлекать иммунные клетки в очаг и способствовать выработке других воспалительных молекул. По этой гипотезе, очаг оказывается способен поддерживать процесс, усиливающий болевые сигналы.

Но проверка этой гипотезы еще впереди. Сам Мамиллапалли подчеркивает, что ученым предстоит установить, действительно ли IL16 непосредственно вызывает болезненные симптомы. Следующий возможный шаг — выяснить, уменьшает ли боль блокирование этого белка. В опубликованной работе такое лечение не испытывали.

История изучения IL16 показывает, как важно учитывать, где именно исследователи измеряют вещество. Еще в 2005 году другая научная группа сравнила уровень IL16 в крови и жидкости брюшной полости у 22 женщин с эндометриозом и 22 участниц без заболевания. Тогда ученые не обнаружили значимой связи этих показателей с болью в животе у пациенток с эндометриозом.

На первый взгляд результаты расходятся с новой работой. Однако исследования изучали разные материалы: в одном случае кровь и жидкость брюшной полости, в другом — ткань самих очагов. Возможное объяснение, которое еще предстоит проверить, состоит в том, что местные изменения в очаге не обязательно отражаются в анализе крови. Обе работы также были небольшими. Поэтому считать IL16 готовым анализом для оценки боли или подтвержденной мишенью для лекарства пока нельзя.

Есть и другое направление исследований: ученые изучают нервные волокна в очагах эндометриоза и рядом с ними. В работе с участием 45 пациенток с болезненным эндометриозом исследователи обнаружили, что такие очаги богаче чувствительными нервными волокнами, чем исследованная ткань брюшины у женщин без заболевания. Они также выявили связь между плотностью нервных волокон и выраженностью боли при половом акте.

Это помогает понять, почему значение может иметь не только размер очага, но и его окружение. Если в ткани присутствуют чувствительные нервные окончания и клетки, поддерживающие воспаление, она может активнее участвовать в передаче болевых сигналов. Однако плотность нервных волокон сама по себе тоже не превращается в универсальный «измеритель боли»: симптомы эндометриоза возникают при участии разных механизмов, а приведенное исследование не сравнивало все возможные формы заболевания.

Еще одна работа, опубликованная в Science Translational Medicine, изучала взаимодействие нервных и иммунных клеток. Исследователи обнаружили связанные с ним молекулы в образцах очагов от восьми пациенток, а затем проверили механизм на мышиной модели эндометриоза. Эксперименты показали, что сигналы от чувствительных нейронов могут менять поведение макрофагов — иммунных клеток — и участвовать как в росте очагов, так и в возникновении боли у животных. Это интересное направление для разработки терапии, но результаты опытов на мышах нельзя автоматически переносить на пациенток.

Очаги — не единственная часть этой истории. При длительной боли может меняться чувствительность нервной системы: она начинает сильнее реагировать на поступающие сигналы. Такой процесс называют центральной сенситизацией. Он рассматривается как одно из возможных объяснений того, почему у некоторых пациенток боль сохраняется даже после лечения очагов. Это не означает, что боль «воображаемая»: речь идет об изменении обработки реальных болевых сигналов.

В исследовании, опубликованном в JAMA Network Open, наблюдали за 239 пациентками, перенесшими операцию по поводу диагностированного или предполагаемого эндометриоза. До операции участницы заполнили опросник о симптомах, связанных с повышенной чувствительностью к боли. Более высокие показатели по этому опроснику были связаны с более выраженной тазовой болью после вмешательства — даже с учетом того, насколько сильно пациентки страдали до операции. Авторы отдельно оговаривают, что опросник оценивает симптомы косвенно и не служит прямым измерением изменений в нервной системе.

В исследовании 2026 года, проведенном в специализированном центре, высокий показатель по аналогичному опроснику выявили у 52,1% из 142 участниц с эндометриозом и/или аденомиозом. С ним также была связана более длительная история симптомов. Но эту цифру нельзя представлять как долю всех женщин с эндометриозом: участницы обращались в профильный центр, а в выборку входили и пациентки с аденомиозом. Кроме того, подобное наблюдение не доказывает, что длительная боль сама по себе вызвала изменения чувствительности.

Вместе эти работы показывают, почему ответ на лечение бывает разным. У одной пациентки значительную роль могут играть процессы внутри очага; у другой к ним добавляются изменения чувствительности нервных волокон и длительная реакция нервной системы на боль. Но пока ученые не располагают простым тестом, который позволял бы по одному показателю определить механизм боли у конкретной женщины. Это вывод из совокупности исследований, а не результат одного эксперимента.

Новая работа об IL16 открывает направление для исследований, но не меняет действующее лечение. Сейчас для облегчения симптомов могут использовать обезболивающие и гормональные препараты; в отдельных случаях проводят операцию по удалению очагов. Выбор зависит от жалоб, особенностей заболевания, возможных побочных эффектов и планов на беременность. Универсального метода, который гарантированно излечивает эндометриоз, пока нет.

При этом результаты нескольких исследований поддерживают важный практический вывод: выраженность боли нельзя определять по тому, насколько «большим» выглядит эндометриоз. Жалобы требуют внимания и тогда, когда обнаружено мало очагов. ВОЗ отмечает, что привычка считать тяжелую менструальную и тазовую боль нормой затрудняет своевременную диагностику. Обследование и обсуждение лечения могут начинаться на основании симптомов и данных визуализации; операция не всегда необходима для постановки клинического диагноза.

Пока главный результат нового исследования — более подробная картина того, что может происходить в болезненных очагах. Следующий вопрос для ученых гораздо сложнее: можно ли воздействовать на найденные механизмы так, чтобы боль действительно уменьшалась у пациенток, а лечение подходило им лучше существующих вариантов.